N пп. | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января ____ года (год оказания поддержки) | на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
3. | География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
9.1. | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
________________________ ____________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.