_______________________________________ _______________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_______________________________________ _______________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_______________________________________ _______________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
_______________________________________ _______________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)