(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 26.09.2014 N 154-мпр, от 29.10.2021 N 53-127/21-мпр)
В областное государственное учреждение _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина полностью,
день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата регистрации ____________________, номер телефона _____________________
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные законного представителя гражданина: ____________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя
гражданина полностью, день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________,
дата регистрации ___________________, номер телефона ______________________
Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя
гражданина: ______________________________________________________________,
выдан _____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Порядком оформления, выдачи и учета удостоверений о
праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой