Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение пособия на оплату проезда лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа" (с изменениями на 6 июля 2022 года)

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ В

______________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (перерасчете) пособия на оплату проезда

лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа

1. Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

телефонный номер (при наличии)

адрес места жительства

2. Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

телефонный номер (при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

3. Прошу назначить/пересчитать (нужное подчеркнуть) ежемесячное пособие на

оплату проезда к месту проведения гемодиализа в

(наименование конечного остановочного пункта)

по маршруту

(начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а также пересадочные пункты)

4. Ежемесячное пособие прошу перечислять:

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета заявителя, организация федеральной почтовой связи)

5. Настоящий раздел заполняется при предоставлении заявителем (представителем) документов, подтверждающих стоимость проезда.

Прошу ежемесячное пособие назначить (пересчитать) на основании следующих предоставленных документов:

- подлинник проездного(ых) документа(ов);

- справка(и), подтверждающая(ие) стоимость проезда;

подтверждающих стоимость проезда к месту проведения гемодиализа в размере

руб.

коп.

6. В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения пособия, заявитель обязан (обязуется) известить управление социальной защиты населения (прекращение получения лечения гемодиализом, изменение места жительства, назначение процедур по проведению гемодиализа в медицинской организации, находящейся в населенном пункте по месту жительства или за пределами Краснодарского края, уменьшение стоимости проезда).

За достоверность сообщаемых сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

(дата)

(подпись лица, обратившегося с заявлением)

(фамилия, инициалы)

Отметка специалиста, принявшего заявление:

дата приема заявления:

регистрационный номер:

подпись специалиста:

Расписку-уведомление получил

дата

подпись заявителя

--------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Отметка специалиста, принявшего заявление:

дата приема заявления:

регистрационный номер:

подпись специалиста: