(введено Приказом Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 03.10.2019 N 1815)
________________________________________ (наименование медицинской организации, адрес, контактный телефон, дата выдачи и номер справки) |
СПРАВКА
Выдана | _______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | проживающему |
по адресу: ___________________________________________________________,
в том, что он состоит на учете в | ___________________________________________ (полное наименование медицинской организации) |
по заболеванию, требующему проведения гемодиализа в период
с "___"________________ 20__ г. по "___"________________ 20__ г.
в ________________________________________________________________________ (наименование населенного пункта на территории Краснодарского края и находящегося в нем медицинской организации, в котором проводится гемодиализ) |
__________________________________________________________ (количество процедур прописью) | раза в неделю. |
Основание выдачи справки: | ______________________________________________ (решение КЭК, медицинское дело и т.п.) |
Справка дана для предоставления в управление социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в соответствующем муниципальном образовании для назначения пособия на оплату проезда лицу, нуждающемуся в проведении гемодиализа.
______________________________ (наименование должности) | ________________ (подпись) | ______________________ (инициалы, фамилия) |
М.П. (при наличии)