Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выплата ежемесячного пособия многодетным семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на душу населения в Ямало-Ненецком автономном округе"

ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате ежемесячного пособия многодетным семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на душу населения в Ямало-Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ___________________________________________________.

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты: __________________________________________________.

4. Состав семьи:

1) __________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

2) __________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

4) __________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5) __________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5. Доход за период с _________________________________ по ______________________.

Размер совокупного дохода ____________________________________________________.

Виды доходов _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

6. Прошу назначить ежемесячное пособие многодетным семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на душу населения в Ямало-Ненецком автономном округе.

7. Прошу доставлять установленную денежную выплату через: