1 ________________________________
_________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия _______ N __________, выдан _______________________________,
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _____________________________ телефон ___________
В соответствии с Законом Забайкальского края "О ежемесячной доплате к
пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории
Забайкальского края" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как:
┌══‰ ┌══‰
│ │Многодетной матери, родившей │ │Вдове Героя Советского Союза, Героя
└══… └══…
(усыновившей, удочерившей) десять Российской Федерации, Героя
и более детей и воспитавших их до Социалистического Труда, полного
восьмилетнего возраста кавалера ордена Славы, полного
кавалера ордена Трудовой Славы
┌══‰ ┌══‰
│ │Лицу, удостоенному звания │ │Лицу из подразделений особого риска
└══… └══…
Героя Советского Союза, Героя ┌══‰
Российской Федерации, Героя │ │Лицу, достигшему возраста ста лет
Социалистического Труда, полному └══…
кавалеру ордена Славы и полному
кавалеру ордена Трудовой Славы
К заявлению прилагаю:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Пенсионное удостоверение | |
Документ о присвоении звания (удостоверение "Ветеран подразделения особого риска" или "Участник действий подразделений особого риска") | |
Свидетельства о рождении всех детей | |
Свидетельство о смерти | |
Справку органов опеки и попечительства по месту жительства, подтверждающую, что многодетная мать не была лишена родительских прав | |
Удостоверение к награде (Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Славы и полные кавалеры ордена Трудовой Славы) | |
Свидетельство о браке | |
Удостоверение о присвоении звания умершему супругу | |
Свидетельство о смерти супруга | |
Прочие документы |
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять:
┌══‰
│ │Отделение связи _______________________________________________________
└══…
┌══‰
│ │Кредитное учреждение __________________________________, номер лицевого
└══…
счета
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку
персональных данных.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления ежемесячной доплаты к пенсии я
ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной
доплаты к пенсии (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать
филиал не позднее чем в 2-недельный срок.