______________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _________N ______________, выдан ___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ___________________________ телефон _____________
В соответствии с действующим законодательством прошу как
___________________________________________________________________________
(указывается льготная категория)
назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи, имеющим право на меры
социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Льготная категория |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Справка о составе семьи | |
Копия паспорта | |
Копия СНИЛСа | |
Копия льготного удостоверения | |
Копия первого листа сберегательной книжки | |
Копия технического паспорта или справка о размере занимаемой площади жилого помещения | |
Копии документов, содержащих сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ ______________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что:
- со сроком предоставления ежемесячной денежной выплаты я
ознакомлен(а);
- ежемесячная денежная выплата на оплату жилья и коммунальных услуг
мне и членам семьи будет назначена по одному из имеющихся оснований на
получение мер социальной поддержки, являющимся наиболее выгодным;
- обязанность по подаче документов для оформления ЕДВ на оплату ЖКУ
лежит на заявителе;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ЕДВ на оплату
ЖКУ (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение
состава семьи, прекращение права получать ЕДВ на оплату ЖКУ и других
обстоятельств) обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-недельный
срок;
- за достоверность сообщаемых мною сведений несу ответственность в
соответствии с законодательством.
┌══════‰
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время │ ДА │
ГКУ "ЕСРЦ" всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу └══════…
и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных ┌══════‰
данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным │ НЕТ │
государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ └══════…
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Заявитель: Специалист:
"____" _______________ 200__ г. "____" ________________ 200__ г.
Подпись _____________________ Подпись _____________________