__________________________________________________________________
(наименование органа государственного жилищного надзора)
____________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
Акт проверки органом государственного жилищного надзора гражданина
По адресу:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого гражданина)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного жилищного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного