N ______ от ___________________.
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу: ___________________________________,
в назначении ______________________________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
- отказать.
Причина: ______________________________________________.
Основание: ___________________________________________________.
Начальник отдела__________________________ Ф.И.О.
Исполнитель _____________
тел.: ____________________