(введено Приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 11.10.2016 N 80-мпр)
Министру здравоохранения
Иркутской области _____________________________
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу:
почтовый индекс _____________, г. ____________,
ул. ____________________, д. _______, кв. _____
конт. тел. ____________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность
гражданина: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с приказом министерства здравоохранения Иркутской
области от 25 марта 2014 года N 84-мпр "Об утверждении административного
регламента предоставления министерством здравоохранения Иркутской области
государственной услуги "Обеспечение полноценным питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет через специальные
пункты питания и организации торговли по заключению врачей в Иркутской
области" прошу обеспечить полноценным питанием и выдать бесплатный талон на
его получение мне как
(беременной женщине, кормящей матери, законному представителю ребенка в
возрасте до трех лет, нужное указать)
Ф.И.О., дата рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ получения бесплатного талона: __________________________________
___________________________________________________________________________
(личное вручение, направление с уведомлением о назначении питания через
организации почтовой связи по адресу, нужное указать)