Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" (с изменениями на: 23.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)


Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
знаком "Почетный донор России"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 770-П)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты


1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________

(заполняется без сокращений в соответствии

с документом, удостоверяющим личность заявителя)

2. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа ___________________, серия и номер _________________________,

кем выдан ________________________________________________________________,

дата выдачи документа, удостоверяющего личность __________________________.

3.  Сведения  об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор  России"  или  удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор СССР":

вид удостоверения ________________________________________________________,

номер документа ______________________, дата выдачи ______________________,

кем выдан ________________________________________________________________.

4.  Сведения  о  месте  жительства  (заполняется  на основании записи в

паспорте  или  документе,  подтверждающем  регистрацию  заявителя  по месту

жительства  (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

личность) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номер дома,

__________________________________________________________________________.

корпус, квартира)