ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 770-П)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________
(заполняется без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность заявителя)
2. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа ___________________, серия и номер _________________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
дата выдачи документа, удостоверяющего личность __________________________.
3. Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор СССР":
вид удостоверения ________________________________________________________,
номер документа ______________________, дата выдачи ______________________,
кем выдан ________________________________________________________________.
4. Сведения о месте жительства (заполняется на основании записи в
паспорте или документе, подтверждающем регистрацию заявителя по месту
жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий
личность) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома,
__________________________________________________________________________.
корпус, квартира)