(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 02.10.2014 N 681)
Руководителю отдела (сектора) социальной защиты
населения Департамента Смоленской области по
социальному развитию
_______________________________________________
от гр. ________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________
Паспортные данные: ____________________________
(серия, номер, дата выдачи,
кем выдан)
_______________________________________________
_______________________________________________
Телефон: ______________________________________
Заявление
о предоставлении государственной социальной
помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить государственную социальную помощь на основании
социального контракта в виде ________________ в размере ______ руб. __ коп.
Довожу до вашего сведения, что мой доход составляет ______ руб. __ коп.
в месяц, имею следующее имущество на праве собственности: ________________,
получаю следующую государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг, установленную в соответствии с главой 2 Федерального
закона "О государственной социальной помощи": _____________________________
__________________________________________________________________________.
Информирую о составе моей семьи, о своих доходах и доходах членов моей
семьи, принадлежащем членам моей семьи имуществе на праве собственности, о
получаемой членами моей семьи государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг, установленной в соответствии с главой 2
Федерального закона "О государственной социальной помощи":