В аппарат Губернатора Ямало-
Ненецкого автономного округа
от ______________________________,
(полные Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу:
__________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к медали "За
гражданскую инициативу". Реквизиты для перечисления прилагаются к
настоящему заявлению.
_____________________ _____________________
(фамилия, инициалы) (дата, подпись)