ФОРМА СВЕДЕНИЙ
(в ред. постановлений Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 09.08.2021 N 111-ПГ, от 15.12.2022 N 163-ПГ)
СВЕДЕНИЯ
о лице, представляемом к награждению медалью
"За гражданскую инициативу"
1. Фамилия ________________________________________________
имя, отчество
(последнее - при наличии) ________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование предприятия, учреждения,
организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ______________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
______________________________
6. Какими наградами награжден(а),
даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес места
жительства ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность, серия __________ N ____________ выдан
"___" ____________ _____ года