Основные сведения
Фамилия ______________________________________________
Имя ______________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
СНИЛС ______________________________________________
Сведения о документе, ______________________________________________
удостоверяющем ______________________________________________
личность (вид, дата ______________________________________________
выдачи, реквизиты) <1> ______________________________________________
Дата рождения ______________________________________________
(дд.мм.гггг)
Семейное положение
(в браке не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова)) ______________________________________________
Адрес места жительства ______________________________________________
(места пребывания) <2> ______________________________________________
Реквизиты записи акта ______________________________________________
о заключении (номер записи акта)
(расторжении) брака <3>
______________________________________________
(дата составления записи акта)
______________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о заключении да/нет
(расторжении) брака была (нужное подчеркнуть)
сделана компетентным
органом иностранного