Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | Год | ||||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | |||||||
По маршруту | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояния между осями | |||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||||
(должность) | (подпись) | (ФИО) | |||||||
"__" _________ 20__ г. | |||||||||