Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес
(местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для
индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. N _________ от ______________
поступило в ______________________
дата _________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства * | |||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||||||
На срок | с | по | |||||||||
На количество поездок | |||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||||||
Наименование ** | Габариты | Масса | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||
Расстояние между осями | |||||||||||
Нагрузка на оси (т) | |||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||||||
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)