Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление многодетным семьям со среднедушевым денежным доходом ниже среднедушевого денежного дохода населения ежемесячной денежной выплаты" (с изменениями на 1 декабря 2021 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление многодетным семьям
со среднедушевым денежным доходом
ниже среднедушевого денежного дохода
населения ежемесячной денежной выплаты",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
13.02.2014 N 16-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 01.12.2021 N 420-н)



                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ СО СРЕДНЕДУШЕВЫМ ДЕНЕЖНЫМ ДОХОДОМ НИЖЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДЕНЕЖНОГО ДОХОДА НАСЕЛЕНИЯ В РАЗМЕРЕ ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА НА РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ)


    1. <*> Заявитель _____________________________________________________,

                       (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.


1.7. телефон для СМС-информирования ______________________________________,