Министерство промышленности и энергетики Ростовской области (наименование лицензирующего органа)
Место нанесения
двухмерного
штрихового
кода
Выписка из реестра лицензий по состоянию на: ________________ "________" г.
1. Статус лицензии: _______________________________________________________
(действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)
2. Регистрационный номер лицензии: ________________________________________
3. Дата предоставления лицензии: __________________________________________
4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица,
адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица: _______________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного
юридического лица, полное и (в случае если имеется) сокращенное
наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в
соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской
Федерации", адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица
на территории Российской Федерации, номер записи об аккредитации филиала
иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных
филиалов, представительств иностранных юридических лиц: ___________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное
юридическое лицо)
6. Фамилия, имя и (в случае если имеется) . отчество индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные
сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона