В Управление социальной
защиты населения
____________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ _________ _______________
(вид документа) (серия) (номер)
_________________________________________________________ _________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным
питанием (нужное подчеркнуть):
для себя
для ребенка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании медицинского заключения ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения, выдавшей заключение,
дата выдачи)
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)