Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа ________________ номер документа _________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить (нужное отметить "V")
┌═══‰ ┌═══‰
│ │ меня │ │ представляемого мной гражданина
└═══… └═══…
Документ, удостоверяющий личность представляемого:
вид документа _____________________________________________________________
серия документа __________________ номер документа ________________________