Директору
___________________________________
(наименование Центра)
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, __________________________________________,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить ребенка __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении
протезно-ортопедическим изделием)
дата рождения ребенка ____________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка (в отношении свидетельства о
рождении указывается только вид и организация, выдавшая документ):
вид документа ________________________, серия документа _____________,