Начальнику Управления
социальной защиты населения
__________________________________
(района, округа)
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия женщине,
награжденной медалью "Материнская слава"
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) _______________________________________
Фактическое проживание ________________________________________________
Телефон: служебный __________________ домашний ________________________
сотовый _________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________ _____________
(вид документа) (серия)
____________ _________________________________ ________________________
(номер) (кем выдан) (дата выдачи)
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ИНН в налоговой инспекции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
N страхового свидетельства │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
ПРОШУ:
Произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
┌══‰
│ │ через почтовое отделение связи