Директору
_________________________________
(наименование Центра)
_________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение техническими средствами реабилитации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить (нужное отметить "V")
┌════‰ ┌════‰ ┌════‰
│ │ меня │ │ представляемого мной инвалида │ │ ребенка-инвалида
└════… └════… └════…
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида ___________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность представляемого, ребенка-инвалида (в
отношении свидетельства о рождении указывается только вид и организация,
выдавшая данный документ):
вид документа _____________________________________________________________
серия документа __________________ номер документа ________________________
организация, выдавшая документ, __________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,