Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на ____________________________
   (наименование субсидии)

Юридический (почтовый адрес)

Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон

Номер и дата соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства

Среднесписочная численность работающих (включая членов СПК)  за предыдущий год, человек

Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего (включая членов СПК) за предыдущий год, рублей

Заявитель подтверждает:
 достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

 тот факт, что он предупрежден о возможности привлечения к уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

 тот факт, что он не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.
 В случае выявления фактов, повлекших необоснованное предоставление субсидий, указанные субсидии подлежат возврату в доход краевого бюджета в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения.
 Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по налогам и сборам, страховым взносам, зачисляемым в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховым взносам на обязательное медицинское страхование и иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

Наименование заявителя, район:

ИНН / КПП:

Выручка за предыдущий год, тыс. руб.

от реализации товаров, продукции, работ, услуг

в том числе:от реализации сельскохозяйственной продукции собственного производства и продуктов её переработки

Соотношение:

Район сева:

Коэффициенты корректировки

1. Отклонение полученной в предшествующем году сельхозтоваропроизводителем урожайности зерновых и зернобобовых культур от соответствующего показателя в среднем по муниципальному образованию, на территории которого им осуществлялись посевы:

Значение:

2. Среднемесячный уровень оплаты труда (дохода) одного работающего в предшествующем году

Значение:

3. Количество условных голов скота (по состоянию на начало текущего года) в расчете на 10 гектаров посевной площади всех сельскохозяйственных культур в предшествующем году, условных голов

Значение:

50% затрат 2013 года на электроэнергию и топливо, используемые при поливе, а также на минеральные удобрения, вносимые при выращивании картофеля, овощей и кормовых культур на орошаемых участках, тыс. руб.:

Наименование культуры

Согласованная плановая площадь, га

Ставка субсидии, руб.

Коэффициент корректировки ставок 1

Коэффициент корректировки ставок 2

Коэффициент корректировки ставок 3

Начислено, руб.

1

2

3

4

5

6

7

Посевная площадь всех сельскохозяйственных культур

X

X

X

X

X

Сахарная свекла

X

X

Площадь орошаемых участков картофеля, овощей и кормовых культур

X

X

Прочие культуры

Итого

Руководитель организации -
 получателя субсидии

Расчет субсидии подтверждаю:

Ответственное лицо администрации муниципального образования (района)

Ф.И.О.

Ф.И.О.
  (подпись)

(подпись)

Главный бухгалтер организации -

"____" _________ 20___ г.

получателя субсидии

М.П.

_____________
  (подпись)Ф.И.О.

"____" _________ 20___ г.

М.П.

Ф.И.О. исполнителя ___________

Телефон исполнителя______________

Расшифровка затрат на электроэнергию и топливо, использованные при поливе*, в предшествующем году

Вид
 оборудования

Площадь гектаро-поливов, га

Средняя норма полива, м3/га

Объем использованной воды, м3

Топливо

Э/энергия

Всего затрат, тыс. руб.

Расход топлива, кг/м3

Всего объем топлива, т.

Цена, руб.

Затраты на ГСМ, тыс. руб.

Кол-во часов работы оборудования, ч.

Производительность, м3/ч.

Мощность, кВт./ч

Всего объем энергии кВт.

Цена, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Руководитель организации -

получателя субсидии

(подпись)

Ф.И.О.

М.П.

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии

М.П.

(подпись)

Ф.И.О.

Согласовано:

Ответственное лицо муниципального образования (района)

М.П.

(должность)

(подпись)

Ф.И.О.