Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество | ||||||||
Адрес | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность | паспорт | |||||||
серия | номер | кем и когда выдан | ||||||
Операторы, организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных: | ||||||||
Цель обработки персональных данных: | ||||||||
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: | ||||||||
согласно приложению | ||||||||
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: | ||||||||
(сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передача), блокирование, уничтожение) | ||||||||
Срок, в течение которого действует согласие: _________________________ | ||||||||
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а). | ||||||||
" " _________ 20 г. _______________/_______________________/ | ||||||||
(подпись) (расшифровка подписи) | ||||||||