Форма
АНКЕТА
участника конкурса на соискание премий Главы
Республики Мордовия в области музыкального искусства
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
(полное наименование учреждения, адрес, телефон)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Образование ____________________________________________________________
5. Стаж работы ____________________________________________________________
6. Почетные звания, награды, ученая степень _______________________________
___________________________________________________________________________
7. Домашний адрес и телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общие сведения о выдвигаемой на конкурс работе
Год | Наименование работы | Публичное представление работы (дата, место) | Статус мероприятия по публичному представлению работы (международный, всероссийский, межрегиональный, республиканский) | Результативность участия (полученные награды, рецензии, отзывы) |
9. Характеристика выдвигаемой на конкурс работы
10. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя - учреждения культуры/общественной организации)
Руководитель организации культуры/
образовательной организации __________________ _______________________
(печать и подпись) (расшифровка подписи)
Дата