N _______от ___________2014 г.
Выдана гражданке (гражданину) __________________________________, проживающей
(фамилия, имя, отчество)
(проживающему) по адресу: _____________________________________________________,
в том, что ее (его) ребенок ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
______________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка: серия ____ N __________)
на момент выдачи справки не посещает государственную или муниципальную
образовательную организацию, реализующую образовательную программу
дошкольного образования.
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи.
Руководитель органа местного
самоуправления, осуществляющего
управление в сфере образования ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
органа местного самоуправления