Министерство социальной защиты населения
Республики Бурятия
________________________________________
(наименование органа опеки и
попечительства)
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
контактный телефон _____________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________
└═… _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе
└═… _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________________ __________________
(подпись) (дата)