Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
__________________________________________________________________________.
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного
__________________________________________________________________________.
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина ________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________