Учредитель Учреждение
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
Место нахождения Место нахождения
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
Юридический адрес Юридический адрес
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
Фактический адрес Фактический адрес
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
Лицевой счет N ___________________ Лицевой счет N ___________________
ИНН ______________________________ ИНН ______________________________
Р/с ______________________________ Р/с ______________________________
БИК ______________________________ БИК ______________________________
КПП ______________________________ КПП ______________________________
Руководитель _____________________ Руководитель _____________________
М.П. М.П.