(в ред. постановления Правительства Смоленской области от 25.06.2024 N 449)
Форма
┌═════════════════════════‰
│ Угловой штамп │
│ областного │
│ государственного │
│ бюджетного учреждения │
│ здравоохранения │
│ "Смоленский центр │
│ профилактики и борьбы │
│ со СПИД" │
└═════════════════════════…
ИНФОРМАЦИЯ
о лицах, зараженных вирусом иммунодефицита человека
при оказании им медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Смоленской области,
по состоянию на _________________ г.
(месяц, год)
N п/п | Номер ВИЧ-инфицированного | Номер паспорта | Год рождения | Место проживания | Год заражения | Месяц и год постановки на учет | Группа инвалидности | Номер лицевого счета в банке | Реквизиты банка |
Главный врач ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.