5.4. Совершенствование специализированной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями
В целях повышения доступности и качества специализированной онкологической помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара в Воронежской области, разработан комплекс мероприятий с применением новых медицинских технологий.
Появление новых технологий в онкологии не уступает темпам развития медицинской отрасли в целом. В условиях пандемии COVID-19 возникла необходимость в разработке новых режимов проведения лучевого лечения с учетом противоэпидемических мероприятий и вышеуказанной стратегии. В БУЗ ВО "ВОКОД" разработан и успешно внедрен в клиническую практику диспансера целый ряд методик, позволяющих добиться сокращения сроков лечения при сохранении эффективности радиотерапии.
Стереотаксическая лучевая терапия - подведение терапевтических доз радиации малым количеством процедур в максимально короткие сроки - широко используется при лечении метастатических очагов в костных структурах, головном мозге, печени. Разовые дозы при стереотаксическом лечении варьируют в среднем от 5 до 10 Гр, а сроки лечения - от одного до 5 дней. Для широкого внедрения методики стереотаксической лучевой терапии в отделении необходимо финансовое обеспечение, которое проводится по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП - 09.00.25.002(2022)) в 2023 - 2024 годах.
Проведение ускоренного облучения пациентов. В БУЗ ВО "ВОКОД" в плане комбинированного лечения раннего рака молочной железы успешно используется методика применения в адъювантном режиме HDR-брахитерапии (Ir192) на аппарате "ГаммаМед плюс". Внутритканевое облучение ложа удаленной опухоли рака молочной железы позволяет снизить риск локального рецидивирования. При HDR-брахитерапии увеличивается поглощенная доза на ложе опухоли, что способствует уменьшению частоты развития местных рецидивов, лучевых реакций и осложнений. В то же время лечение проводится в максимально короткие сроки в течение 5 дней.
Гипофракционирование лучевого лечения. В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России в условиях пандемии COVID-19 проведены гипофракционные курсы лучевого лечения при условиях сохранения эффективности и соблюдения всех норм безопасности для пациента. Таким образом, разовые дозы со стандартных 2 Гр увеличились до 2,67 Гр (при лечении пациенток с раком молочной железы), до 2,75 Гр (у пациентов с онкопатологией орофарингеальной зоны), до 3 Гр (у пациентов с заболеваниями органами малого таза). Внедрение гипофракционирования позволило сократить сроки лечения пациентов как в дневных, так и в круглосуточных стационарах минимум на 5 - 10 дней лечения.
В настоящее время в БУЗ ВО "ВОКОД" доля конформной лучевой терапии на современных системах линейных ускорителей составляет 66% от общего числа проведенных случаев дистанционной лучевой терапии. Стереотаксическая лучевая терапия составляет 1% от общего числа. Химиолучевое лечение составляет 27%. В 2023 году планируется доведение показателей конформной лучевой терапии на современных системах линейных ускорителей до 80% от общего числа случаев лучевого лечения.
С учетом перспектив развития отделения многие вопросы могут быть решены только при наличии соответствующей рентгеновской техники и появлением новых технологий. В 2023 году в строящемся корпусе БУЗ ВО "ВОКОД" планируется открытие новой рентгеноперационной, оснащенной современным цифровым ангиографом с пакетом программ, используемых в онкологии, позволяющих проводить плоскодетекторную томографию и 3D-реконструкцию изображения. Это позволит в пять раз интенсифицировать лечение больных с первичным и метастатическим раком печени, обеспечив непрерывный контроль за динамикой опухолевого процесса у каждого пациента, освободит дополнительные мощности кабинетов компьютерной томографии, избавив их от необходимости проведения лишних контрольных исследований. Также станет возможным более широкое применение методов внутриорганного стентирования внутрипеченочных желчных протоков, пищевода, мочеточника.
Методика иммуногистохимических исследований отработана, широко используется на базе БУЗ ВО "ВОПАБ".
В дальнейшем до 2024 года планируется создание отдела молекулярно-генетических исследований путем расширения клинико-диагностической лаборатории БУЗ ВО "ВОКОД" на базе нового хирургического корпуса. В проекте нового хирургического корпуса заложены и помещения молекулярно-генетического отдела, и оборудование за счет федеральных средств и средств регионального бюджета. Ежегодно ТФОМС Воронежской области пересматриваются тарифы и объемы молекулярно-генетических исследований с учетом 100%-ной потребности в исследованиях. Ежегодно планируется выполнение 100% выделенных объемов молекулярно-генетических исследований.
С появлением иммунных и таргетных препаратов нового поколения и развития молекулярно-генетической отрасли удалось еще более персонализировать лечение онкологических пациентов. Появление молекулярно-генетических исследований в рутинной клинической практике дало возможность в Воронежской области сокращать время на подбор эффективной противоопухолевой терапии для каждого конкретного пациента. Таргетная (молекулярно-прицельная) терапия назначается после определения молекулярно-генетического статуса опухоли и выявления драйверных мутаций.
Рациональное назначение панели иммуногистохимических исследований, выполнение молекулярно-генетических исследований исходя из стадии заболевания, расширение этих методов, необходимость выбора тактики лечения для каждого конкретного пациента позволят повысить качество лекарственной терапии.
Иммунотерапия связана с открытием контрольных точек иммунитета и сигнальных путей программируемой клеточной гибели PD1, которые не позволяют организму проявлять свою противоопухолевую активность. Нежелательные явления при лечении иммуноонкологическими препаратами встречаются гораздо реже, чем при использовании химио- и таргетных препаратов, что позволяет сохранить качество жизни пациентов.
В БУЗ ВО "ВОКОД" иммунотерапия доступна пациентам со злокачественными опухолями различных локализаций при наличии медицинских показаний.
Таким образом, лекарственная терапия в современной онкологии является высокоэффективным и технологичным методом. Расширение ее возможностей за счет совершенствования стандартных методик и создание принципиально новых по механизму действия противоопухолевых агентов, правильное ее использование с другими традиционными методами (хирургическим, лучевым) позволит создать реальную возможность помощи онкологическим больным.