Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению
здравоохранения на ___________ месяц 20__ года
________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Наименование | Возвращено на | Количество | Размер | Начислено | Коэффициент | Объем средств | Налоговые | Сумма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Врачи-терапевты | X | 10000 | ||||||
Врачи-педиатры | X | 10000 | ||||||
Врачи общей | X | 10000 | ||||||
Всего врачей | X | 10000 | ||||||
Медицинские | X | 5000 | ||||||
Медицинские | X | 5000 | ||||||
Медицинские | X | 5000 | ||||||
Всего медицинских | X | 5000 | ||||||
Итого | X | X |
Руководитель учреждения _______________ / __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ / __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель: ________________________ / ___________________
(Ф.И.О.) (телефон)