Наименование государственного учреждения или органа государственной власти | ||||
Ф.И.О. гражданина | ||||
Адрес гражданина | ||||
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | ||||
действующий в своих интересах/в интересах _____________________________, (нужное подчеркнуть) | ||||
на основании | ||||
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать: | ||||
решение о предоставлении государственной услуги по предоставлению льготного (бесплатного) проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан за счет средств бюджета Иркутской области | ||||
Государственная услуга | ||||
в соответствии с постановлением Иркутской области от 18 ноября 2013 года N 521-пп "Об обеспечении равной доступности услуг общественного транспорта в Иркутской области для отдельных категорий граждан, оказание мер социальной поддержки которых относится к ведению Российской Федерации и Иркутской области" | ||||
Нормативно-правовой документ | ||||
Статус, Ф.И.О. гражданина, дата рождения | ||||
Категория гражданина | ||||
Адрес регистрации гражданина, вид регистрации | ||||
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные свидетельства о рождении, паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), семейное положение, биометрические персональные данные. | ||||
Дата | ||||
Подпись гражданина | ||||
Дата | ||||
Подпись ответственного лица (Ф.И.О.) | ||||