_____________________________________
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от____________ N _______________
поступило в__________________________
дата________________ N ______________
Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | ||||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||||
Наименование <**> | Габариты | Масса | ||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) |
________________
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).