УТВЕРЖДАЮ
________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при
наличии), должность)
________________________
(подпись)
М.П.
"____" _________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Место жительства | Паспортные реквизиты | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |