УТВЕРЖДАЮ
________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при
наличии), должность)
________________________
(подпись)
М.П.
"____" _________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата <*> | Примечание <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.