N _____________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
___________________________________________________________________________
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -
при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний УРТ (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых УРТ, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых УРТ, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" _____________ 20__ г.
____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)