Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почётный гражданин Магаданской области" в период проживания на территории Российской Федерации"

Приложение N 4 к Административному
регламенту, утвержденному приказом
Департамента от 23.12.2013 г. N 157/осн

В департамент социальной поддержки населения

администрации Магаданской области

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________(фамилия, имя, отчество),

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления ежемесячной денежной выплаты департаментом социальной поддержки населения администрации Магаданской области.

1. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства____________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Удостоверение Почётного гражданина Магаданской области (номер документа, кем выдан)_________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________

(подпись, дата)