В департамент
социальной поддержки населения
администрации Магаданской области
от___________________________________
(ФИО полностью)
дата рождения ________________________
проживающего (-щей) по адресу:_________
_____________________________________
телефон:______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Магаданской области от 10 июля 2003 года N 360-ОЗ "О Почётном гражданине Магаданской области".
О себе сообщаю, что ежемесячная денежная выплата по иным нормативным правовым актам не назначалась.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: на лицевой счёт по вкладам физических лиц получателей N ________________________________________________________
в __________________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты кредитного учреждения)
на счёт банковской карты получателей N _______________________________________________,
в __________________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты кредитного учреждения)
При изменении места жительства либо при выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, а также при установлении мне мер социальной поддержки по иным основаниям, обязуюсь в месячный срок сообщить об этом в департамент социальной поддержки населения администрации Магаданской области.
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________________
дата подпись