(введена Указом Губернатора Иркутской области от 12.02.2018 N 25-уг)
АНКЕТА НА МНОГОДЕТНУЮ МАТЬ
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
4. Образование ________________________________________________________
5. Занятие или должность и место работы _______________________________
6. Сведения о детях многодетной матери:
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Год рождения | Род занятий |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
... |
7. Основные достижения многодетной матери и ее детей в общественной,
спортивной, культурной, творческой, профессиональной, предпринимательской,
учебной и иной деятельности в виде краткого описания с указанием Ф.И.О.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дата рождения последнего ребенка (число, месяц, год) _______________
9. Домашний адрес многодетной матери __________________________________
10. Семейное положение многодетной матери (замужем, вдова, разведена и
др.) ______________________________________________________________________
11. Контактный телефон многодетной матери _____________________________
_____________________________ _______________________
(подпись многодетной матери) (расшифровка подписи)