Действующий

Об утверждении Положения о Почетном знаке "Материнская слава" (с изменениями на 20 марта 2023 года)



Приложение 2(1)
к Положению о Почетном знаке "Материнская слава"


(введена Указом Губернатора Иркутской области от 12.02.2018 N 25-уг)



                        АНКЕТА НА МНОГОДЕТНУЮ МАТЬ


    1. Фамилия ____________________________________________________________

    2. Имя, отчество ______________________________________________________

    3. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

    4. Образование ________________________________________________________

    5. Занятие или должность и место работы _______________________________

    6. Сведения о детях многодетной матери:

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Род занятий

1

2

3

4

5

...


    7.  Основные  достижения  многодетной матери и ее детей в общественной,

спортивной,  культурной, творческой, профессиональной, предпринимательской,

учебной и иной деятельности в виде краткого описания с указанием Ф.И.О.:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8. Дата рождения последнего ребенка (число, месяц, год) _______________

    9. Домашний адрес многодетной матери __________________________________

    10.  Семейное положение многодетной матери (замужем, вдова, разведена и

др.) ______________________________________________________________________

    11. Контактный телефон многодетной матери _____________________________


_____________________________ _______________________

(подпись многодетной матери)   (расшифровка подписи)