N __________________________
Составлен "___" _____________ 20___ года в ____ час. ____ мин., __________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дорога с указанием привязки
__________________________________________________________________.
к местности - номер дома, перекресток, километровый указатель и т.п.)
Представитель специализированной организации __________________
(сведения о специализированной
__________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы, наименования юридического лица или фамилии, имени
__________________________________________________________________,
отчества индивидуального предпринимателя, контактных телефонов)
принимающий транспортное средство для перемещения на специализированную стоянку - _______________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (если имеется))
и должностное лицо, принявшее решение о задержании транспортного средства и передающее транспортное средство для перемещения на специализированную стоянку - _______________________________________
__________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание (если имеется),
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (если имеется), номер нагрудного знака)
на основании протокола о задержании от "___" ______________ 20___ года
N ________________ в присутствии собственника, владельца или лица, обладающего правом пользования или распоряжения данным транспортным средством (далее - собственник), или его представителя __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), место жительства, в случае отсутствия собственника или его представителя
__________________________________________________________________
производится запись "Отсутствует")
составили настоящий акт о том, что должностное лицо, принявшее решение о задержании транспортного средства, передало, а представитель специализированной организации принял для перемещения на специализированную стоянку и хранения на специализированной стоянке нижеуказанное транспортное средство.
Сведения о транспортном средстве:
Марка (для наземных транспортных средств) ______________________
__________________________________________________________________.
Модель (для наземных транспортных средств) _____________________
__________________________________________________________________.