Карточка личного приема граждан
N ____________ "___" ____________ 20___ г.
(дата приема)
Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы гражданина, должность: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации гражданина, контактный телефон: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткое содержание вопроса: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность лица, ведущего прием: ___________________
___________________________________________________________________________
Поручение, срок его исполнения и лицо, ответственное за исполнение
поручения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, ведущего прием, дата: _______________________________________