Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" | |||||||
Прошу мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего(ей), выплатить социальное пособие на погребение. | |||||||
Сведения, необходимые для выплаты пособия | |||||||
ФИО умершего | |||||||
Дата рождения умершего | |||||||
Дополнительная информация об умершем | |||||||
Не подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в связи с материнством на день смерти и не являлся(лась) пенсионером | |||||||
Являлся(лась) мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности и на день смерти проживал(а) по адресу | |||||||
Адрес проживания умершего на день смерти (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности указать адрес родителей) | |||||||
Размер пособия | |||||||
Заявитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Адрес проживания | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <1> | |||||||
Представитель | |||||||
ФИО | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Адрес места жительства | |||||||
Адрес проживания | |||||||
Документ, удостоверяющий личность <2> | |||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя <3> | |||||||
Контактные данные | |||||||
Телефон <4> | |||||||
Электронная почта <5> | |||||||
Способ уведомления о принятом решении | |||||||
В ведомстве | |||||||
В МФЦ | |||||||
Почтовым отправлением | |||||||
По адресу электронной почты | |||||||
Способ выплаты | |||||||
Организация федеральной почтовой связи <6> | |||||||
Банк <7> | |||||||
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | |||||||
Входящие документы | |||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Я предупрежден(а), что средства государственной услуги, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения) | |||||||
Заявление и документы гр. | |||||||
на предоставление государственной услуги по выплате социального пособия на погребение принял специалист | |||||||
Подпись/ФИО | |||||||
Перечень представленных документов: | |||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |||
Срок принятия решения | |
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | |
Режим работы |
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) |
________________
<1> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<3> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
<4> Указываются телефоны заявителя и представителя
<5> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<6> Указывается наименование почтового отделения
<7> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета