ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ РЕСПУБЛИКАНСКОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА
Кому __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
От кого _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданин(ка) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, регистрации)
___________________________________________________________________________
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________________