(введено Постановлением Ивановской областной Думы от 30.09.2021 N 165)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________________ | Место для фотографии |
Имя ______________________________________________________ | |
Отчество __________________________________________________ | |
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________ 3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил, специальность и квалификация по диплому, иностранный язык) __________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены) _____________________________ __________________________________________________________________________ 5. Почтовый индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные номера телефонов __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Паспортные данные (номер, серия, когда и кем выдан) _________________________ __________________________________________________________________________ 7. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) __________________________________________________________________ 8. ИНН (если имеется) _______________________________________________________ 9. Наличие судимости _______________________________________________________ 10. Выполняемая работа за последние 10 лет трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.п.) | |
Месяц и год | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации | Место нахождения предприятия, учреждения, организации | |
Поступления | Ухода | ||
11. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую помощник желает сообщить о себе) ___________________________________________________________ На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен. С положением о помощнике депутата Ивановской областной Думы, утвержденным постановлением Ивановской областной Думы от 28.11.2013 N 80, ознакомлен. | ||
"_____" ____________ 20___ г. | Подпись _________________ | |
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке (сведениям о трудовой деятельности), записям в документах об образовании и воинской службе. | ||
Подпись, фамилия работника кадровой службы по последнему месту работы | ||
М.П. | ||
"_____" ____________ 20 ___ г. | ||