Уполномоченный орган: Получатель:
Наименование: Наименование:
Адрес: Адрес:
Телефон/факс: Телефон/факс:
ИНН/КПП: ИНН/КПП:
Банк: Банк:
Лицевой счет: Лицевой счет:
Расчетный счет: Расчетный счет:
Корреспондентский счет: Корреспондентский счет:
БИК: БИК:
Наименование должности Наименование должности
руководителя руководителя Получателя
Уполномоченного органа
___________ ___________________ ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.