В управление социальной защиты
населения ____________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Статус (мать, отец, усыновитель) __________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
серия __________ N __________, кем выдан __________________________________
______________________________________, дата выдачи _______________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных в жилом помещении ____________________________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их
местонахождения)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка и
последующих детей _________________________________________________________